VECCHIA assicurazioni RC auto - Diora International

Modulo preventivo polizza auto

Compila i campi sottostanti

Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.

DATI PERSONALI

Codice Collaboratore

Nome

Cognome

Data di Nascita

Indirizzo di residenza (Via/PIazza)

C.A.P.

Comune di residenza

Provincia

Professione

Stato civile

Coniugato
Libero

Figli

Si
No

DATI VEICOLO

Targa

Marca Veicolo

Modello Veicolo

Allestimento Veicolo

DATI ASSICURATIVI

Prima Assicurazione?

SI
NO

Nome Compagnia attuale

Frazionamento Assicurazione

Semestrale
Annuale

Garanzie accessorie attuali:

Kasko
Rca da incendio
Cristalli
Bonus Protetto
Infortuni conducente
Assistenza Stradale
Tutela legale
Incendio e furto

Altre garanzie accessorie? (indicale qui)

Vuoi usufruire della legge Bersani?

SI
NO

Anno conseguimento patente

Email contraente

Tipo di Guida

Libera
Esperta

Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni

SI
NO

Telefono contraente

CARICAMENTO DOCUMENTAZIONE

Copia attuale contratto assicurativo prima pagina

Copia libretto circolazione fronte/retro

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 20 file.

Copia patente fronte/retro dell'assicurato e contraente

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 20 file.

Copia fronte/retro cod. fiscale contraente

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 20 file.

SOLO PER LEGGE BERSANI: Caricamento documenti

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 20 file.

Copia contratto assicurazione (polizza altro famigliare residente o polizza di altro veicolo personale):

IMPORTANTE: al presente questionario devono essere sempre allegati i seguenti documenti.
La mancanza di uno solo di essi impedisce l’emissione del preventivo.

COPIA LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE FRONTE E RETRO
COPIA PATENTE DELL’ASSICURATO E DEL CONTRAENTE

Nuova richiesta di preventivo

Torna in alto